TIPO QUESTIONÁRIO TIPO QUESTIONÁRIO * QAR AUTO

NOME

DATA NASCIMENTO

CPF

SEXO SEXO * Masculino Feminino

ESTADO CIVIL ESTADO CIVIL * Casado Solteiro Separado / Divorciado Viúvo(a)

TELEFONE

CELULAR

E-MAIL

DATA DA PRIMEIRA HABILITAÇÃO

NÚMERO DO REGISTRO DA CNH

PROFISSÃO

ENDEREÇO DE RESIDÊNCIA

CIDADE

ESTADO

CEP

EXISTEM CONDUTORES ENTRE 18 E 25 ANOS? EXISTEM CONDUTORES ENTRE 18 E 25 ANOS? * Sim Não

CASO (SIM) INFORME NOME COMPLETO

CASO (SIM) INFORME CPF

CASO (SIM) INFORME DATA NASCIMENTO

CASO (SIM) SEXO CASO (SIM) SEXO Masculino Feminino

CASO (SIM) ESTADO CIVIL CASO (SIM) ESTADO CIVIL Casado Solteiro Separado / Divorciado Viúvo(a)

CASO (SIM) INFORME FREQUÊNCIA QUE ESTE UTILIZA O VEÍCULO CASO (SIM) INFORME FREQUÊNCIA QUE ESTE UTILIZA O VEÍCULO Diariamente Apenas fins de semanas De vez em quando

PROPRIETÁRIO X SEGURADO: PROPRIETÁRIO X SEGURADO: * Próprio Cônjuge Filho(a) Outro

O PRINCIPAL CONDUTOR RESIDE EM: O PRINCIPAL CONDUTOR RESIDE EM: * Casa Apartamento Outro

O TIPO DE RESIDÊNCIA É: O TIPO DE RESIDÊNCIA É: * Próprio Alugado Outro

INFORME O CEP DE RISCO

POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO NA RESIDÊNCIA? POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO NA RESIDÊNCIA? * Sim Não

POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO NO TRABALHO? POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO NO TRABALHO? * Sim Não Não trabalho Não utilizo

CASO (SIM) INFORME CEP DO TRABALHO

POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO NA FACULDADE? POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO NA FACULDADE? * Sim Não Não estudo Não utilizo

CASO (SIM) INFORME CEP DA FACULDADE

DISTÂNCIA (KM) DA RESIDÊNCIA ATÉ O TRABALHO?

MÉDIA KM POR MÊS

MARCA DO VEÍCULO

ANO / MODELO

COR

PLACA

NÚMERO CHASSI

NÚMERO RENAVAM

COMBUSTÍVEL COMBUSTÍVEL * Álcool e Gasolina (Flex) Álcool Gasolina Diesel

POSSUI KIT GÁS? POSSUI KIT GÁS? * Sim Não

POSSUI SISTEMA ANTI-FURTO? POSSUI SISTEMA ANTI-FURTO? * Sim Não

CASO (SIM) INFORME QUAL: CASO (SIM) INFORME QUAL: Alarme Corte ignição Trava Outros

CASO (OUTROS) INFORME QUAIS:

TIPO DO SEGURO TIPO DO SEGURO * Novo Renovação

CASO (RENOVAÇÃO) INFORME SEGURADORA ANTERIOR:

CASO (RENOVAÇÃO) INFORME NÚMERO DA APÓLICE ANTERIOR

CASO (RENOVAÇÃO) INFORME FINAL DA VIGÊNCIA:

CASO (RENOVAÇÃO) INFORME CLASSE DE BÔNUS:

QUANTIDADE SINISTROS NOS ÚLTIMOS 12 MESES: QUANTIDADE SINISTROS NOS ÚLTIMOS 12 MESES: * Nenhuma Uma vez Duas vezes Três ou mais vezes

NOME CONDUTOR 1

NASCIMENTO CONDUTOR 1

SEXO CONDUTOR 1 SEXO CONDUTOR 1 Masculino Feminino

ESTADO CIVIL CONDUTOR 1 ESTADO CIVIL CONDUTOR 1 Solteiro Casado Separado / Divorciado Viúvo(a)

CPF CONDUTOR 1

CNH CONDUTOR 1

NOME CONDUTOR 2

NASCIMENTO CONDUTOR 2

SEXO CONDUTOR 2 SEXO CONDUTOR 2 Masculino Feminino

ESTADO CIVIL CONDUTOR 2 ESTADO CIVIL CONDUTOR 2 Solteiro Casado Separado / Divorciado Viúvo(a)

CPF CONDUTOR 2

CNH CONDUTOR 2

NOME CONDUTOR 3

NASCIMENTO CONDUTOR 3

SEXO CONDUTOR 3 SEXO CONDUTOR 3 Masculino Feminino

ESTADO CIVIL CONDUTOR 3 ESTADO CIVIL CONDUTOR 3 Solteiro Casado Separado / Divorciado Viúvo(a)

CPF CONDUTOR 3

CNH CONDUTOR 3

INFORMAÇÕES EXTRAS

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